藥價管控的行動還在繼續。本報獲得的一份“藥品流通環節價格管理暫行辦法”的征求意見稿顯示，下一步，對于藥品中間環節和醫療機構的價差率，都將做出浮動價格管理。

　　對于該份文件對藥價的管控，業內人士解讀為有關部門的管控從三年前的最高零售價“一刀切”，變成了流通環節的“步步切”，總的意思是在每個環節設定一個最高定價。

　　據了解，征求意見稿將由發改委下發，在今年7月份正式實施。

　　業內人士認為，在支付制度未完善、以藥養醫無法破題之前，藥品的價差浮動不可抹消，“醫院、政府投入、患者、中間環節，幾方的利益都需要平衡，以維持正常的醫療秩序”。

　　面對眼前的現實情況，采取具有可操作性的方式來遏制醫療費用上漲，是可選之路。

　　分類定價

　　該份文件顯示，非營利性醫療機構購進的藥品中，5元以下的差價幅度不超過25%，5元到20元的藥品，差價率為不超過15%，20元到100元的藥品，差價率不超過10%，100元到500元的藥品差價率不超過8%，500元到1000元的藥品差價率不超過6%。

　　而具體的計算公式為，醫療機構零售價格醫療機構購進價格(1+醫療機構銷售環節差價率)+醫療機構銷售環節差價額。

　　如某種藥品的購進價格為20元，最后醫院銷售給患者的價格不超過24元。

　　藥品經營商的差價率中，出場價為10元以下的藥品，藥商批發時的加價率要低于30%;出廠價在10元到40元的藥品，藥商的加價率為不超過20%，40元到200元的出廠價藥品，藥商加價率為15%以下，200元到600元的出廠價藥品，藥商加價率不超過10%。

　　新醫改開始之時，藥品的加成可以分為兩類，一類是醫藥商業公司的流通環節加成，一類為醫療機構的加成。

　　據某醫藥商業公司人士計算，當時整個藥品中間環節的差價率有時高達45%，醫療機構允許的統一加成率為15%。流通環節、加成率將藥品價格逐漸拉高。

　　在藥價虛高、醫療機構政府補償率低自負盈虧的背景下，一個醫療暴利的雪球越滾越大，最終導致醫生開出大處方，患者看病貴、就醫難。

　　而這個不斷變化的醫療暴利雪球，實際上是以藥養醫機制的一個產物。

　　三年前的4月6日，新醫改方案正式頒布，一場多方利益角逐的游戲拉開帷幕。在新醫改開始之初時，規避以藥養醫的這一條主線上，基層醫院得到了一定的詮釋，但城市二、三級醫療機構破題以藥養醫還走在路上。

　　新醫改政策的實施，已推行基本藥物制度，307種基藥價格平均下降25%，且零差率銷售，直擊高藥價，希望通過藥改擊破利益的雪球，規避以藥養醫。

　　據衛生部統計顯示，截至去年底，政府舉辦的鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構均已實施基本藥物制度。此外，31個省份將村衛生室、10個省份將非政府辦基層醫療衛生機構、13個省份將二級以上醫療機構納入基本藥物制度的實施范圍內。

　　衛生系統人士評價，新基本藥物制度的實施，砍斷了藥價虛高的鏈條。公立醫院改革頂層設計中的先易后難，先農村后城市，走穩了第一步，第一階段的改革已取得成效。

　　籌資模式

　　對于醫改三年，醫藥界人士稱之為走穩了第一步。雖然基本藥物制度遏制了高藥價，基層老百姓能看得起病，吃得起藥，但城鎮的就醫環境未有效改善，以藥養醫的大環境仍在。

　　衛生部人士透露，城鎮醫療體制的改革，將在“十二五”中進行，以藥養醫的環境將會得到改變。

　　而未來的改變，仍基于基層的改革經驗。未來以藥養醫模式的剔除，有賴于醫療機構籌資模式的轉變。目前在基層已成型的新農合籌資體系，就是一個鮮活的例子。

　　據衛生部2011年統計，城鎮職工、城鎮居民、新農合三項基本醫療保險的覆蓋面已經達到95%以上。參保人數達12.95億人。其中新農合的參合率達到97.5%，人數達8.32億人。

　　在2011年，新農合的人均籌資水平達到244.6元，其中政府的補助達到207.8元。政策范圍內的報銷比例亦達到70%以上。

　　實際上，這部分70%的新農合報銷額度，也就是政府對公立醫院轉移支付的一種方式。醫院為患者提供醫療服務，產生的這部分資金，醫保又支付到了醫院。

　　據衛生部人士介紹，新醫改實施之時，政府撥給醫院的錢，只占醫院總支出的10%，另外的90%都需要醫院自己在市場中打拼獲得。到2011年底統計時，發現很多縣醫院中，50%左右的收入來自新農合。

　　此種籌資體系的運行，不僅解決了砍藥價后，醫院的收入來源，也減輕了患者的就醫負擔，以藥養醫的狀態在這部分醫療機構中正在逐步緩解。

　　而自新農合支付方式的順利嘗試，縣級醫院今后的計算資金來源分為兩種，一種是政府的直接撥款，另一種是醫保的轉移支付。

　　“通過這種嘗試和順利運行，這樣的籌資體系是最好的規避以藥養醫的方式。”衛生系統人士介紹，這樣做的好處是，醫院收入有了保障，不用再擔心賺不到錢沒法運營了。

　　基層醫療機構雖然通過全部實施基藥、零加成，高價格得到了一定控制，但二、三級醫療機構的以藥補醫，依然存在。“在二、三級醫療機構未獲得正常的補助渠道時，必須維持現有的模式，我們能做的就是盡量降低不合理的費用。”衛生部人士介紹，在現實情況下，繼續深化改革的背景下，發改委制定了“步步切”的價格管控辦法。

　　據衛生部規劃，對于未來籌資模式的建設，將主要包括醫保的轉移支付，即發展、公共衛生靠政府，診療、運行靠醫保。

　　但以藥養醫體制的形成，并非一朝一夕，各方的利益似乎已形成一個共同體。要想瓦解，同樣并非一朝一夕。雖然醫改已三年，但不同的利益者各自體會都不同,而隨著籌資體系及醫改的深化，利益者們的格局仍在變化著。

　　(來源：經濟觀察報 作者：溫淑萍)