現代藥學的發展主要經歷了3個階段,即傳統的以藥品供應為中心的階段,參與臨床用藥實踐,促進合理用藥為主的臨床藥學階段和更高層次的以患者為中心,強調改善患者生命質量的藥學服務階段。藥學服務反映了現代醫藥學服務模式和健康的新觀念，體現“以人為本”的宗旨。藥學服務是時代賦予藥師的使命，同時也是社會發展和藥學技術進步的結果。

　　藥師是醫療保健團隊中的重要成員，是指導患者合理用藥的終端，肩負著保證患者用藥安全的重要使命，有責任通過實施藥學服務確保患者合理用藥，減少不良反應和藥源性疾病的發生，與醫療保健、護理服務一起,為保障公眾健康和提高生命質量而努力。

　　第一節 藥學服務概述

　　一、藥學服務的含義

　　藥學服務(pharmaceutical care)是在臨床藥學工作的基礎上發展起來的，與傳統的藥物治療有很大的區別。藥學服務于1900年由美國學者Hepler和Strand倡導，其含義是藥師應用藥學專業知識向公眾(包括醫護人員、患者及其家屬)提供直接的、負責任的、與藥物使用有關的服務，以提高藥物治療的安全性、有效性和經濟性，實現改善人類生命質量的理想目標。

　　藥學服務最基本的要素是“與藥物有關”的“服務”。所謂服務，即不以實物形式，而以提供信息和知識的形式滿足公眾某種特殊需要。藥學服務中的“服務”(care)不同于一般的僅限于行為上的功能(service)，它包含的是一個群體(藥師)對另一個群體(患者)的關懷和責任。由于這種服務與藥物有關，那么這種服務應涉及全社會使用藥物的患者，包括住院患者、門診患者、社區患者和家庭患者，監護他們在用藥全程中的安全、有效、經濟和適宜。因此，藥學服務具有很強的社會屬性。藥學服務的社會屬性還表現在不僅服務于治療性用藥，而且還要服務于預防性用藥、保健性用藥。

　　以患者為中心的藥學服務已成為全球藥師共同追求的目標，實施全程化的藥學服務是全體藥師共同的責任。廣大藥師向患者提供符合倫理和職業標準的藥學服務，是適應時代、社會經濟發展的必然。經過10多年來藥學服務的實踐，我國藥師的職業觀念已經發生了根本性的轉變，由過去的關注藥物轉向直接面向患者和消費者，這也就要求藥師把自己的全部活動建立在以患者為中心的基礎上，主動服務、關心或關懷、保障患者用藥的安全、有效、經濟、適宜，實現最大限度改善和提高患者身心健康的目標。

　　二、實施藥學服務的背景

　　20世紀中葉，藥師的工作主要局限在傳統的藥品調配、供應等基礎工作上。伴隨著藥學事業的發展，現代社會對藥師提出了更高的要求和希望。享受藥學服務成為所有藥物使用者的權利，實施全程化的藥學服務是社會發展的必然。

　　1.人類疾病譜的變化以及人們對提高生命質量的期望是實施藥學服務的前提。

　　21世紀，人口老齡化和環境污染等問題日趨凸顯。各類慢性疾病的患病率逐漸上升，人類疾病譜發生變化，如心血管病、代謝系統疾病、神經系統疾病等與器官衰老相關的疾病，成為常見病和多發病。依據1999年全國第五次人口普查結果，60歲以上人口有1.32億，占總人口的10%。我國公布的前三位死亡原因依次為心血管病、惡性腫瘤和腦血管病，占總死亡原因的67.7%。這些因素導致越來越多的人群長期依賴于藥物治療，需要藥師給予更多的用藥方面的指導。同時，社會物質文化生活水平的提高使人們對生命質量的期望愈來愈高，如何更有效、安全、經濟地使用藥物，成為被廣泛關注的問題。

　　2.社會公眾對藥學服務的迫切需要是實施藥學服務的基礎。

　　醫藥科學的迅速發展，使新藥層出不窮，用藥復雜性越來越高，用藥引起的社會問題也越來越多。這些方面使得醫師和護士在客觀上需要藥師在藥物治療方面的幫助。另外，20世紀以來，藥源性疾病接連發生，如“反應停”、“二甘醇”等藥害事件，教訓極其慘痛。出于對藥品使用安全性的需要，社會公眾對藥師的要求已不再滿足于僅僅為他們提供安全有效的藥品，而且要求提供安全有效的藥物治療。提高藥學服務水平，在整個衛生保健體系中充分發揮藥師在藥物治療、藥物信息等方面的優勢，是整個社會對藥師的迫切要求。

　　3.藥學學科的發展為藥學服務奠定了重要的理論基礎。

　　隨著社會的發展和科技的進步，藥物作用機制和靶位的充分闡明，促進藥學成為獨立的一級學科，并進一步細化。藥物治療方面的知識越來越完善，藥學信息對合理用藥進行了解釋和設計，藥物經濟學對于藥物治療方案成本與效果的比較和選擇，循證醫學為研究藥物療效、不良反應的發生等提供重要依據。藥學與臨床醫學、護理學并稱為現代藥物治療模式的三大支柱。藥物治療學、藥物經濟學、生物藥劑學、藥學信息學以及相關學科如生物技術、信息技術等學科的發展，為藥學服務奠定了理論基礎。

　　4.藥品分類管理制度的建立為實施藥學服務奠定了重要的制度保障。

　　非處方藥(Over the Counter,OTC)源于美國。1951年，美國國會通過了由一位藥師參議員提出的“食品藥品化妝品法”修正案(杜哈姆修正案)，規定了處方藥與非處方藥的分類標準，在世界上首創藥品分類管理體制。隨著我國醫療制度改革的深化，我國于1999年7月2日頒布了《處方藥與非處方藥的分類管理暫行辦法》，此后相繼頒布《國家非處方藥目錄》第一至第六批名單，并相繼建立了一整套管理法規。藥品分類管理制度的確立和深化、非處方藥的合理使用，使得藥師在自我藥療中所起的作用愈加突出。

　　5.藥師素質的提高與隊伍的壯大為實施藥學服務提供了重要的技術保障。

　　近幾年，許多綜合性院校都開設了藥學或中藥學專業，有些院校還在藥學專業中設置了臨床藥學培養方向，在教學中增加了醫學基礎、藥物治療學、藥物經濟學等實踐性和應用性較強的課程，使其知識結構更加符合從事藥學服務的要求。

　　執業藥師制度建立之初，執業范圍限定在藥品生產和流通領域，隨著醫藥衛生體制改革的推進，在1999年擴大到藥品的使用領域。為了適應這一變化，執業藥師的考試標準也隨之不斷完善與提高，在考試中逐漸加強了對藥學實踐技能和綜合應用知識能力的要求，為開展藥學服務創造了條件。

　　藥師是實施藥學服務成功與否的關鍵。藥師素質的不斷提高以及隊伍的不斷壯大，為實施藥學服務、不斷提高藥學服務水平提供了最重要的技術保障。事實證明，藥師提供藥學服務，可以減少藥品不良反應、藥源性疾病的發生，降低醫療服務費用，能更好地保障公眾的用藥安全、有效。

　　三、從事藥學服務應具備的素質

　　實施藥學服務對藥師來說是一個新的課題，藥學服務要求藥師利用自己獨有的專業知識和技巧來保證藥物使用獲得滿意的結果，是高度專業化的服務過程。提供藥學服務的人員必須具有藥學與中藥學專業的教育背景，具備扎實的藥學與中藥學專業知識、臨床醫學基礎知識以及開展藥學服務工作的實踐經驗和能力，并具有藥學服務相關的藥事管理與法規知識及高尚的職業道德。同時，除具有良好的教育背景、廣泛的專業知識外，還應具備較高的交流溝通能力，藥歷書寫能力和技巧，以及一定的投訴應對能力。信息溝通能力是藥學服務工作的關鍵，藥歷制訂、修改貫穿于藥學服務的全過程，而投訴應對能力是開展藥學服務的更高能力要求。

　　(一)溝通

　　溝通是人類社會中信息的傳遞、接受、交流和分享，目的是為了相互了解，達成共識。溝通前的雙方是各自獨立的主體，存在著不確定性、冷漠、疑慮、矛盾，甚至激烈的沖突，通過溝通，使矛盾和疑問化解，兩者的看法、評價、利益趨于一致。隨著現代臨床藥學的發展，溝通已經成為當今藥師開展藥學服務的基本技能。

　　1.溝通的意義。

　　藥師與患者之間的良好溝通是建立和保持藥患關系、審核藥物相關問題和治療方案、監測藥物療效以及開展患者健康教育的基礎。溝通的意義如下：

　　(1)使患者獲得有關用藥的指導，以利于疾病的治療，提高用藥的有效性、依從性和安全性，減少藥療事故的發生。同時，溝通是了解患者心靈的窗口，藥師從中可獲取患者的信息、問題。

　　(2)可通過藥師科學、專業、嚴謹、耐心的問答，解決患者在藥物治療過程中的問題。

　　(3)伴隨著溝通的深入、交往頻率的增加，藥師和患者的情感和聯系加強，藥師的服務更貼近患者，患者對治療的滿意度增加。

　　(4)可確立藥師的價值感，樹立藥師形象，提高公眾對藥師的認知度。

　　2.溝通的技巧。

　　(1)認真聆聽。聆聽既表達尊重和禮儀，同時也表示關注和重視的程度，體現藥師的素質。藥師要仔細聽取并分析患者表述的內容和意思，不要輕易打斷對方的談話，以免影響說話者的思路和內容的連貫性。

　　(2)注意語言的表達。要求藥師在與患者溝通時注意多使用服務語言和通俗易懂的語言，盡量避免使用專業術語，談話時盡量使用短句子，以便于患者理解和領會。使用開放式的提問方式，比如“關于這種藥大夫都跟您說了什么?”而不是封閉式的提問(用“是”、“不是”或簡單一句話就可以答復的問題)：“大夫告訴您怎么用藥了嗎?”開放式的提問可以使藥師從患者那里獲得更多、更詳細的信息內容。

　　(3)注意非語言的運用。人際交往必須借助一定的符號系統，通常分為語言和非語言兩個系統。語言符號系統是更便捷、應用最廣泛、收效最快的符號;但非語言符號系統也占有很大的比重，如微笑、點頭、目光接觸、手勢、體位等。與患者交談時，眼睛要始終注視著對方，注意觀察對方的表情變化，從中判斷其對談話的理解和接受程度。

　　(4)注意掌握時間。與患者的談話時間不宜過長，提供的信息也不宜過多，過多的信息不利于患者掌握，反而會成為溝通的障礙。解決的辦法是，事先準備好一些宣傳資料，咨詢時發給患者，這樣既可以節省談話時間，也方便患者認真閱讀、充分了解。

　　(5)關注特殊人群。對特殊人群，如嬰幼兒、老年人、少數民族和國外來賓等，需要特別詳細提示服用藥品的方法。老年人的視力、聽力和用藥依從性差，應反復交代藥品的用法、禁忌證和注意事項，直至其完全明白;同時老年人的記憶力減退、反應遲鈍，容易忘服或誤服藥品，甚至因商品名不同而導致重復用藥的現象也時有發生，因此宜選擇每日僅服藥1~2次的品種，書面寫清楚用法并交代清楚，有條件的話可配備單劑量藥盒，并叮囑其親屬或子女督促老年人按時、按量服用。對少數民族患者和國外來賓應盡量注明少數民族語言或英語、法語、日語等，同時注意各民族的生活習慣，選擇適合他們服用的藥品。

　　(二)藥歷書寫

　　書寫藥歷(medication history)是藥師進行規范化藥學服務的具體體現。藥歷是客觀記錄患者用藥史和藥師為保證患者用藥安全、有效、經濟所采取的措施，是藥師以藥物治療為中心，發現、分析和解決藥物相關問題的技術檔案，也是開展個體化藥物治療的重要依據。書寫藥歷要客觀真實地記錄藥師實際工作的具體內容、咨詢的重點及相關因素。此外還應注意的是，藥歷的內容應該完整、清晰、易懂，不用判斷性的語句。

　　1.藥歷的作用。

　　藥歷是藥師為參與藥物治療和實施藥學服務而為患者建立的用藥檔案，其源于病歷，但又有別于病歷。藥歷由藥師填寫，作為動態、連續、客觀、全程掌握用藥情況的記錄，內容包括其監護患者在用藥過程中的用藥方案、用藥經過、用藥指導、藥學監護計劃、藥效表現、不良反應、治療藥物監測(therapeutic drug monitoring,TDM)、各種實驗室檢查數據、對藥物治療的建設性意見和對患者的健康教育忠告，以保證患者用藥安全、有效、經濟，便于藥師開展藥學服務。

　　2.藥歷的主要內容和格式。

　　藥師在實際工作中對藥歷記錄的內容和詳略程度，因建立藥歷的目的和用途不同會有所差異。國內尚未對藥歷具體內容和格式作統一的規定，對其地位的認定也還需要時間。

　　在國外有一些標準模式，比如SOAP藥歷模式、TITRS模式可供參考。SOAP藥歷是美國臨床藥師協會推薦的藥歷書寫格式，事實上這也是美國絕大多數藥師采用的一種格式。SOAP藥歷模式是指患者主訴(subjective)信息，體檢(objective)信息，評價(assessment)和提出治療方案(plan)模式;TITRS藥歷模式指主題(title),診療的介紹(introduction),正文部分(text),提出建議(recommendation)和簽字(signature)模式。

　　2006年年初，中國藥學會醫院藥學專業委員會結合國外藥歷模式，發布了國內藥歷的書寫原則與推薦格式，具體如下：

　　(1)基本情況：包括患者姓名、性別、年齡、出生年月、職業、體重或體重指數、婚姻狀況、病案號或病區病床號、醫療保險和費用情況、生活習慣和聯系方式。

　　(2)病歷摘要：既往病史、體格檢查、臨床診斷、非藥物治療情況、既往用藥史、藥物過敏史、主要實驗室檢查數據、出院或轉歸。

　　(3)用藥記錄：藥品名稱、規格、劑量、給藥途徑、起始時間、停藥時間、聯合用藥、不良反應或藥品短缺品種記錄。

　　(4)用藥評價：用藥問題與指導、藥學監護計劃、藥學干預內容、TDM數據、對藥物治療的建設性意見、結果評價。

　　(三)投訴應對

　　在藥學服務過程中，經常遇到的一個棘手問題是接待和處理患者的投訴。患者投訴在一定意義上屬于危機事件，需要及時處理。正確妥善地處理患者的投訴，可改善藥師的服務，增進患者對藥師的信任。

　　1.投訴的類型。

　　經對北京市數家醫院的調查，在患者用藥投訴中，約55%是對藥師的服務態度不滿意，30%是反映藥品質量或數量問題，包括不良反應和藥品價格在內的其他問題約占15%。

　　(1)服務態度和質量。目前我國大多數醫療機構、藥店中藥師的服務態度仍不盡如人意，服務質量和專業水平尚有待提高。門診藥房和藥店是藥學服務工作的窗口，藥師的工作承受著來自于各方面的壓力。由于藥房調劑往往是患者就醫過程中接受的最后服務程序，因此，藥房調劑服務質量的優劣直接影響著藥物治療的安全性和有效性，影響著患者的心情。

　　(2)藥品數量。此類投訴占相當的比例。藥師通過加強核對可減少此類投訴。

　　(3)藥品質量。投訴往往由于患者取藥后發現與過去用的藥外觀上有差異，從而懷疑藥品的質量存在問題。對確屬藥品質量有問題的，應立即予以退換。對包裝改變或更換品牌等導致患者疑問的，應耐心細致地予以解釋，使患者恢復對藥物治療的信心。

　　(4)退藥。患者由于各種原因認為藥品不適合自己使用。要求退藥投訴的原因比較復雜，既有患者方面的，也有醫院和醫師方面的。有證據顯示，由于醫師對藥物的作用、不良反應、適應證、禁忌證、規格、劑量、用法等信息不夠了解，從而處方不當，造成此類投訴越來越多。因此對投訴應依據相關退藥管理辦法處理，既要考慮醫院和藥店的利益，也應對患者的特殊要求給予充分尊重，同時也應規范醫師的處方行為，從根源上減少此類投訴的發生。

　　(5)用藥后發生嚴重不良反應。對這類投訴應會同臨床醫師共同對應，原則上應先處理不良反應，減輕對患者的傷害。

　　(6)價格異議。藥品價格是一個較為敏感的問題，醫療單位和藥店應嚴格執行國家藥品價格政策。如因招標或國家藥品價格調整而漲價，應認真耐心地向患者解釋。確因價格或收費有誤的，應查明原因并退還多收費用。

　　2.患者投訴的處理。

　　(1)選擇合適的地點。在接待患者投訴時，首先要考慮在何處接待患者。一般的原則是如果投訴即時發生(即剛剛接受服務后便發生投訴)，則應盡快將患者帶離現場，以緩和患者的情緒，轉移其注意力，不使事件對其他服務對象造成影響。接待患者的地點宜選擇辦公室、會議室等場所，以便有利于談話和溝通。

　　(2)選擇合適的人員。無論是即時或事后患者的投訴，均不宜由當事人來接待患者。一般性的投宿，可由當事人的主管或同事接待。事件比較復雜或患者反映的問題比較嚴重，則應由店長、經理或科主任親自接待。特別提示：接待投訴人的人須有親和力，要善于溝通，要有一定經驗。

　　(3)接待時的舉止行為要點。接待患者投訴時，接待者的舉止行為至關重要，心理學家總結出這樣一條公式：情感表達=55%動作表情+38%語調+7%語言。接待患者投訴時，接待者的舉止行為要點第一是尊重、第二是微笑。

　　(4)尊重是人類最需要滿足的一種心理需求。接待者的行為、舉止、語言要從一切細節上使投訴者感到自己是受到尊重的，這一做法可以收到事半功倍的效果;反之，如果有患者感到自己不被尊重，則再多的工作往往也是徒勞的。

　　(5)微笑是含義深遠的態勢(身體)語言，可以迅速拉近人與人之間的距離，消除隔閡，化解投訴者的怨氣。

　　尊重和微笑可以使投訴過程從抱怨、談判變為傾訴和協商，特別有利于投訴問題的解決。

　　(6)行為舉止。接待者應舉止大方，行為端莊，以取得患者的信任。特別提示：接待投訴時，應該向患者讓座，先請患者坐下，自己后坐下，并注意坐姿要端正。必要時可為患者倒上一杯水或沏上一杯茶，以緩解患者的情緒，拉進雙方的距離。

　　(7)適當的方式和語言。很多情況下的患者投訴，是患者對服務方的制度、程序或其他制約條件不夠了解，以致對服務不滿意。在處理這類投訴時，可采用換位思考的方式，要通過適當的語言使患者站在醫院、藥店或藥師的立場上，理解、體諒藥師的服務工作，使雙方在一個共同的基礎上達成諒解。

　　(8)證據原則(強調有形證據)。對于患者投訴的問題應有確鑿的證據，在工作中應當注意保存有形的證據，如處方、清單、病歷、藥歷或電腦存儲的相關信息，以應對患者的投訴。
　　（中國醫藥報 趙春杰）